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近日，四平市应急管理局通报了《四平铁东“3.16”一般坍塌事故调查报告》。报告显示，2023年3月16日21时45分许，四平金隅水泥有限公司3#水泥储存库库内清库作业时，发生一起一般坍塌事故，造成1名现场作业人员被掩埋致死，直接经济损失236.6745万元。

一、事故基本情况

（一）事故发生单位及其相关概况

1.烟台洺豪建筑装饰有限公司基本情况

烟台洺豪建筑装饰有限公司成立于2012年2月2日（有限责任公司、自然人投资或控股），公司住所：山东省烟台市莱山区新苑路5号，法定代表人王嵩，注册资本陆佰万元，安全生产许可证编号：（鲁）JZ安许证字【2018】061538，许可范围：建筑施工，有效期：2021年9月26日至2024年9月25日。

公司经营范围：建筑装饰装修工程，防水工程，外墙保温工程，建筑工程，地基与基础工程，装饰装修工程设计，建筑智能化工程，钢结构工程，水泥库清库专业承包，园林绿化工程的设计及施工，铝合金及不锈钢制品设计与销售，装饰材料、建筑材料的销售，空调、卫生洁具、音响的安装。

2.四平金隅水泥有限公司基本情况

四平金隅水泥有限公司成立于2009年12月29日（有限责任公司、国有控股），公司位于四平市铁东区北二经街936号，法定代表人李晓明，注册资金叁亿元人民币，营业期限：2009年12月29日至2039年12月28日，主要经营范围：水泥、水泥熟料、建筑材料生产销售。

3.事发部位情况

四平金隅水泥有限公司共有4座筒型水泥储存库，专业编号：1#库、2#库、3#库、4#库，每座水泥储存库设计储存量为6000吨，库高40米，直径15米，发生事故的为3#库。

4.工程承揽和提供资质情况

2022年11月5日，烟台洺豪建筑装饰有限公司与四平金隅水泥有限公司签订了费用为330000.00元（叁拾叁万元）人民币的“四平金隅水泥有限公司水泥库清库劳务合同”，清库期限为合同签订后75天，即：2022年11月5日至2023年1月20日，因新冠疫情未如期施工；后来又于2023年2月13日签订了一份补充合同，将施工期限延期到2023年4月20日。烟台洺豪建筑装饰有限公司提供了公司营业执照、建筑业企业资质证书、安全生产许可证、安全承诺书、公司安全生产管理制度目录、项目负责人身份证、安全管理人员资格证书、特种作业人员资格证、拟进场施工人员名单及相关人员的“三年清库经验证明”、拟进场设备清单等，出具了“法定代表人授权委托书及身份证”。

5.相关人员情况

（1）曹生体（死者）男，烟台洺豪建筑装饰有限公司临时雇佣人员。

（2）王嵩，男，烟台洺豪建筑装饰有限公司法定代表人。

（3）张坚林，男，烟台洺豪建筑装饰有限公司负责清库作业的副总经理，四平金隅水泥有限公司水泥库清库作业现场实际负责人。

（4）贺龙，男，四平金隅水泥有限公司水泥库清库作业项目负责人。

（5）张述敏，男，四平金隅水泥有限公司水泥库清库工程施工现场安全负责人，专职安全员，全面负责本工程安全管理工作。

（6）张安强，男，烟台洺豪建筑装饰有限公司临时雇佣人员，3月16日晚与曹生体（死者）一起在库内进行清库作业。

6.人员进场及工程进展情况

2023年1月31日，张坚林、贺龙先期达到四平金隅水泥有限公司进行业务对接、补签合同；2月22日开始机械清理库壁挂料作业，3月13日停止清理库壁作业开始放料，直到3月16日白天一直进行放料作业；3月16日8时21分，项目负责人贺龙按照副总经理张坚林15日的安排，通知张安强、曹生体晚上清库；3月16日10时45分许，曹生体到达四平市并进入四平金隅水泥有限公司。

（二）烟台洺豪建筑装饰有限公司四平金隅水泥有限公司水泥库清库项目组安全管理情况

水泥库清库作业基本程序：在做好清库前准备工作后，首先放空底部物料，尔后进行库壁挂料清理（机械清理），然后进行底部物料清理（库底物料0.5米以下堆积物料使用机械臂库内清理），最后完工验收。

在2023年1月1日制定的《四平金隅水泥有限公司水泥库清库施工方案》中，烟台洺豪建筑装饰有限公司设置了项目安全管理机构，明确项目负责人为贺龙，安全负责人为张述敏，施工人员为郭少远、王东生、刘纪伟，对分工情况做了说明。

项目负责人贺龙未经有关部门教育培训并考试合格持证上岗，公司也未按要求对员工进行安全教育培训；项目组安全负责人张述敏一直未到施工现场，未履行其安全管理职责，项目组安全管理工作混乱。

（三）事故发生经过及人员伤亡和直接经济损失情况

3月16日17时四平金隅水泥有限公司下班后，曹生体与张安强从3#库顶人孔沿直梯进入库内清理库底堆积物料，作业至21时45分许，曹生体作业所在的卸料口边缘附近的堆积物料突然坍塌，曹生体随坍塌的物料一起跌落到卸料口，并被塌落下来的物料掩埋。张安强拽曹生体的安全绳施救两次均未成功，便按曹生体要求爬至库顶使用手机向贺龙报告，10分钟后贺龙带领王东生、郭少远赶到现场，四人合力施救了大约15分钟，将曹生体拽到了库内作业面上，尔后拨打120求救，120人员10分钟后到达现场，这时贺龙又向119求救。23时30分将曹生体拽出水泥库至库顶，17日0时10分将曹生体移至地面，经120确认，曹生体已经死亡。

事故造成曹生体死亡，直接经济损失236.6745万元。

二、事故应急处置及评估情况

（一）事故信息接报及响应情况

2023年3月16日21时45分事故发生，四平市消防救援支队指挥中心向市应急指挥中心报告了有关事故情况，市应急指挥中心迅速将有关情况上报市政府和省应急指挥中心，同时指令铁东区应急管理局立即赶赴事故现场处置；

（二）事故现场应急处置情况

事故发生后，在现场互救未成功的情况下，现场人员及时向项目负责人进行了报告，但项目负责人未及时向清库领导小组报告，自行组织救援；在事发半个多小时后将被掩埋人员拽上作业面后，拨打120求救，15分钟后又向消防救援报警求救。120、消防救援队伍在接到报警后均第一时间赶到事故现场。

（三）医疗救治和善后情况

事故发生后，市、区两级政府非常重视，指派专人负责协调相关企业与死者家属进行沟通，积极对死者家属进行安抚，稳定死者家属情绪，并于2023年3月31日，烟台洺豪建筑装饰有限公司与死者家属达成赔偿协议。

（四）事故应急处置评估

事故发生后，现场人员进行了及时的互救，但救援力量不足；尔后，爬到水泥库顶打电话报告，信息报告迟缓；项目负责人接到报告后，未及时向清库领导小组上报，信息传递不及时；从现场处置过程看，事故发生后未及时提高应急响应级别，未及时扩大应急响应寻求外部支援，现场应急处置极为不力。

三、事故原因分析

（一）直接原因分析

1.违章指挥，强令冒险作业。烟台洺豪建筑装饰有限公司主管清库作业的副总经理张坚林在3月15日离开四平前往北京之前的13时29分通过微信明示项目负责人贺龙安排曹生体、张安强进行夜班入库清库作业，违反《水泥工厂筒形储存库人工清库安全规程》（AQ2047-2012）4.1条和6.1条的规定，导致作业过程中发生坍塌事故。

2.作业人员违规操作。在作业过程中，曹生体、张安强违反《水泥工厂筒形储存库人工清库安全规程》（AQ2047-2012）6.4条的规定，没有在库底物料上铺好长木板或跳板后，站在木板或跳板上进行清库作业，致使在卸料口附近作业的曹生体随坍塌的物料一起掉入卸料口并被物料掩埋致死。

（二）其他可能因素排除

经公安部门现场勘察、询问、尸体解剖等调查取证，排除了刑事案件和治安案件的可能。

（三）间接原因分析

1.烟台洺豪建筑装饰有限公司落实安全生产主体责任不到位

（1）违规指派不具备清库作业资格的人员进行清库作业。2023年3月15日烟台洺豪建筑装饰有限公司出具的“拟进场施工人员名单”中明确曹生体所在岗位为“库外保洁清理”，但却于16日安排其进入库内进行清库作业。且曹生体出生时间为1970年9月22日，年龄为53周岁，也已不具备库内清库作业资格，而张安强作为临时雇佣的人员，断续在水泥厂工作的时间不足3年，违反了《水泥工厂筒形储存库人工清库安全规程》（AQ2047-2012）4.1条的有关规定。

（2）清库作业未办理有限空间危险作业许可。3月16日在未向甲方申请批准有限空间作业许可的情况下，擅自组织进行库内清库作业。

（3）违规进行夜间清库作业，违规超时限作业。3月16日17时开始作业直到21时45分许事故发生，曹生体、张安强连续在库内作业近5个小时，违反了《水泥工厂筒形储存库人工清库安全规程》（AQ2047-2012）6.1的有关规定。

（4）违规进入库内作业。曹生体、张安强通过人孔沿库内直梯进入库内底部作业，违反了《水泥工厂筒形储存库人工清库安全规程》（AQ2047-2012）6.2的有关规定。

（5）未为库内清库人员配备专用对讲机、报警器，致使事故发生后不能及时报警，延迟了救援时间，违反了《水泥工厂筒形储存库人工清库安全规程》（AQ2047-2012）6.2的有关规定。

（6）作业时库顶未设置监护人员，导致事故发现和事故初期救援不及时。曹生体、张安强在长达将近5个小时的清库作业过程中，项目组未在库顶配置监护人员，导致事故发生后救援、报警均不及时，违反了《水泥工厂筒形储存库人工清库安全规程》（AQ2047-2012）6.5.2条的有关规定。

（7）制定的清库作业事故应急预案既非专项应急预案也不属于现场处置方案，不符合GB/T29639-2020的相关要求，没有清库领导小组的联系方式，不符合《水泥工厂筒形储存库人工清库安全规程》（AQ2047-2012）7.2的相关规定；缺少坍塌事故的应急处置措施，不具有适用性和可操作性。

（8）制定的水泥库清库施工方案，在涉及库内底部物料清理作业时，未给出人工清库时确保“无坍塌、掩埋”的具体安全措施，但却安排人员进行库内清理库底物料。

（9）未对员工进行专门的、有针对性的安全教育培训；项目负责人不懂清库作业基本安全常识、应急处置常识；项目组未制定安全生产责任制、安全生产管理制度、安全操作规程、危险作业管理制度等，未落实安全生产风险因素辨识管控和事故隐患排查治理工作。

（10）项目负责人未经相关部门安全培训并考试合格持证上岗；项目组专职安全员作为“本工程施工现场安全负责人、全面负责本工程安全管理”的安全管理人员不懂基本的安全管理常识，不清楚自己的安全管理职责，明知自己是这个项目组的专职安全员，但事发前一直未到四平参加清库作业，使施工作业根本无法做到“安全员作业过程进行旁站式安全管理”。

2.四平金隅水泥有限公司对第三方作业管理不到位

四平金隅水泥有限公司虽然对外包工程予以了统一协调、管理，但要求不严，对第三方安全监督管理不够；外来人员管控不严，进出厂人员检查不细，致使2人滞留厂区；厂区安全管理不严，工作外时间厂区无人巡查管理，承包方2人在厂区内施工长达5小时无人发现。

3.地方政府及有关部门安全生产监管职责落实不到位

（1）铁东区工信局：履行行业主管部门安全生产监督管理职责不力，对四平金隅水泥有限公司的安全生产工作检查不深入；2022年以来对该企业进行了2次检查，仅看看“演练计划、培训计划、培训记录、隐患台账、检查记录、开展活动方案”，到作业现场检查仅看过“外围、灭火器和安全标识”，两次均未发现任何隐患问题，安全生产检查流于形式。

（2）铁东区应急管理局：在日常监督检查过程中，检查内容不全面，对外包工程检查不深入、不细致；对外来施工作业单位监管还存在漏洞，未能及时发现、掌握外省来平作业单位动向。

四、对有关责任人员和责任单位的处理建议

（一）因在事故中死亡免于追究责任人员

曹生体，男，群众，烟台洺豪建筑装饰有限公司临时雇佣员工。安全意识淡薄，自我保护意识差，违反《水泥工厂筒形储存库人工清库安全规程》（AQ2047-2012）的相关规定，对事故发生负直接责任。鉴于其在事故中死亡，免予追究责任。

（二）建议移送司法机关处理的人员

张坚林，男，群众，烟台洺豪建筑装饰有限公司主管水泥库清库作业的副总经理(四平金隅水泥有限公司水泥库清库作业现场实际负责人)，对本起事故发生负直接责任，涉嫌构成刑事犯罪，依据《中华人民共和国刑法》第一百三十四条第二款，移交司法机关追究其刑事责任。

（三）对有关公职人员的处理建议

1.李忠成，男，党员，四平市铁东区工业和信息化局安全科负责人（事业编制），负责所属行业领域安全生产监督管理工作。对所监管的企业安全生产工作失管失察，违反《中华人民共和国安全生产法》第六十八条之规定，依据《事业单位工作人员处分暂行规定》第十七条第九款有关规定，建议由四平市铁东区纪委监委对其进行处理。

2.白莹，女，党员，四平市铁东区工业和信息化局副局长，分管安全生产工作。对分管领导的安全科未认真履行职责的问题失察，依据《吉林省党政领导干部安全责任制实施细则》有关规定，由四平市铁东区纪委监委对其予以批评教育。

3.王辉，男，党员，四平市铁东区应急管理局综合行政执法大队大队长（事业编制）。对企业外包工程监督检查不到位，未能及时掌握外来施工作业单位情况，由四平市铁东区纪委监委对其予以批评教育。

4.林国成，男，党员，四平市铁东区应急管理局副局长，虽能履行安全监管职责，但对分管的综合行政执法大队对四平金隅水泥有限公司第三方作业监管不到位问题失察，由四平市铁东区纪委监委对其予以批评教育。

（四）对事故有关责任人员和责任单位行政处罚建议

1.对有关责任人员的行政处罚建议

（1）王嵩，男，群众，烟台洺豪建筑装饰有限公司法定代表人，负责公司全面工作。未履行主要负责人安全生产管理职责，对公司安全生产管理工作中存在的安全隐患和问题失察，导致发生生产安全事故。依据《安全生产法》第九十五条第一款的规定，对其处以上一年年收入百分之四十的罚款。

（2）张坚林，男，群众，烟台洺豪建筑装饰有限公司主管水泥库清库作业的副总经理(四平金隅水泥有限公司水泥库清库作业现场实际负责人)，未能履行安全生产管理职责，并涉嫌强令组织他人违章作业，导致发生安全生产事故。依据《安全生产法》第九十六条，对其处上一年年收入百分之五十的罚款。

（3）贺龙，男，群众，作为四平金隅水泥有限公司水泥库清库承包方工程负责人，未履行安全生产管理职责，明知施工现场安全负责人不在位，却未向公司提出；明知不允许晚上进行库内清库作业，却依然按照张坚林的指示，不经甲方审批，指派曹生体、张安强晚上进入库内作业，且不安排监护人员，导致发生事故。依据《安全生产法》第九十六条，对其处上一年年收入百分之三十的罚款并不得继续担任工程负责人。

（4）张述敏，男，群众，烟台洺豪建筑装饰有限公司水泥库清库作业安全管理人员，四平金隅水泥有限公司水泥库清库项目组专职安全员，从清库施工作业开始直到事故发生，一直未到施工现场，未履行其安全生产管理职责，依据《安全生产法》第九十六条[5]，对其处上一年年收入百分之五十的罚款。

（5）曲永武，男，党员，四平金隅水泥有限公司安全生产部部长助理（主持工作），负责承包方人员资质审核及施工现场安全管理工作。但审核把关不细致，未审核出承包方资质方面存在的问题；施工现场安全生产检查不认真，未及时发现专职安全员张述敏一直未到施工现场进行安全监管工作，未能认真履行安全生产管理职责，依据《安全生产法》第九十六条[5]，对其处上一年年收入百分之二十的罚款。

（6）徐亮，男，党员，工序长，负责厂区及中控室的安全管理工作。厂区安全管理不到位，外来人员出入厂区管控不严；承包方两名作业人员下班后登至厂区内40米高的水泥储库顶部进入库内并作业近5小时，无人发现。未能认真履行安全生产管理职责，依据《安全生产法》第九十六条[5]，对其处上一年年收入百分之二十的罚款。

2.对有关责任单位行政处罚建议

烟台洺豪建筑装饰有限公司，未落实企业安全生产主体责任，违反《安全生产法》，导致发生生产安全事故，由四平市应急管理局依据《安全生产法》第一百一十四条第一款[]之规定，对其进行行政处罚。

3.其他处理建议

（1）铁东区工业和信息化局，未认真履行本行业领域安全生产监管（管理）责任，责成其向铁东区委、区政府作出深刻检查。

（2）铁东区应急管理局，对外包工程管理不严，对外来作业单位情况掌握不及时，由四平市应急管理局对其进行约谈。

五、事故整改和防范措施

（一）要切实加强水泥储存库清库作业的安全管理。全市水泥行业要深刻吸取事故教训，举一反三。有关部门要督促指导相关企业落实《水泥工厂筒型储存库人工清库安全规程》（AQ2047-2012）要求，严格落实清库作业操作规程和安全教育培训，严格进行危险因素辨识和风险管控，切实提高企业安全管理水平。鼓励企业积极推广使用自动化清库装置，提高本质安全水平。

（二）进一步加强外委施工队伍管理。涉及外委施工作业的企业，要严格落实《安全生产法》第四十九条的有关规定，将外委工程安全管理纳入本企业整体安全管理工作中，统筹考虑。建立外委施工项目安全生产责任制度，明确有关人员的管理职责，严格审查外委施工单位资质、安全生产管理制度、安全操作规程、施工方案等，坚决杜绝“以包代管”、“只包不管”现象发生。各县、市、区政府要以此为戒，组织相关部门对涉及外委施工的生产经营单位进行一次全面安全检查，消除事故隐患，杜绝此类事故发生。

（三）切实落实企业安全生产主体责任。各生产经营单位要认真落实安全生产主体责任，严格执行以安全生产责任制为重点的各项规章制度，切实加强全员、全方位、全过程的安全管理；要加大隐患排查治理力度，严格落实风险分级管控制度；强化安全教育培训，不断提高从业人员安全生产意识、安全生产知识和安全操作技能。

（四）切实落实各部门的安全生产监督管理职责。各行业主管部门要按照“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”和“谁主管谁负责”的原则，厘清职责，履职尽责，加强对企业的安全监管；要吸取事故教训，抓好安全生产排查整治工作，加强风险管控，堵塞监管漏洞，确保安全生产形势稳定。

四平铁东四平金隅水泥有限公司

“3.16”一般坍塌事故调查组

2023年5月4日

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